様式

※受付年月日	年　　月　　日	※受付番号	第　　　号	※免除番号	第　　　号	

環境創造センター使用料免除申請書

年　　月　　日
　　福島県環境創造センター所長

申請者	住所又は所在地			
	氏名又は名称及び
代表者の氏名		㊞	
	（電話番号）			

　次のとおり環境創造センター使用料の免除を受けたいので申請します。

催しの名称		
使用の目的
(催しの内容)		
使用する施設及び
設備の名称		
使用年月日及び時間		
※使用料	円	※免除の根拠		
※免除率		※免除金額	円	
※受付者	

　備考
　　１　※印の欄は、記入しないでください。
　　２　使用時間は、準備及び撤去の時間を含めて記載してください。